فیستول مقعدی یکی از شایع ترین و در عین حال چالش برانگیزترین بیماری های مقعدی ناحیه آنورکتال بوده که در اثر ایجاد یک مسیر غیرطبیعی بین کانال مقعد و پوست اطراف آن شکل می گیرد. این بیماری می تواند از نظر مسیر، عمق و میزان درگیری عضلات اسفنکتری، اشکال ساده تا بسیار پیچیده ای مانند فیستول مقعدی نعل اسبی داشته باشد که در صورت درمان نادرست، با عوارض بعد از عمل فیستول مقعدی مانند عود مکرر، درد مزمن و اختلال در کنترل دفع همراه شود. به همین دلیل، شناخت دقیق انواع فیستول مقعدی نقش مهمی در انتخاب روش درمان مناسب دارد.
انواع فیستول مقعدی
با توجه به عکس فیستول میتوانید متوجه شوید که فیستول مقعدی با توجه به ناحیه تشکیل بیماری و مسیر شکل گیری میتواند انواع مختلفی داشته باشد. این بیماری مقعدی با توجه به این که یک مسیر غیر طبیعی میان دو عضو میباشد، بافت های متفاوتی از ناحیه مقعد را میتواند درگیر کند. بر همین اساس نیز انواع فیستول مقعدی بوجود می آیند.
در ادامه بیشتر با انواع فیستول مقعدی شایع میان بیماران آشنا شده و به بررسی آن ها خواهیم پرداخت:
فیستول بین اسفنکتری (Intersphincteric)
در فیستول بین اسفنکتری که نوع ساده تری از انواع فیستول مقعدی است، مسیر فیستول در فضای باریک بین دو عضله اسفنکتر داخلی و خارجی (عضلات سوراخ مقعد برای کنترل دفع) ایجاد میشود. زیرا این فیستول محدود به فضای بین اسفنکتری است، عمق کمتری داشته و به همین علت خطر آسیب به عضلات اسفنکتر در حین درمان کمتر خواهد بود. در مقایسه با انواع دیگر فیستول مانند ترانس اسفنکتریک، اکسترا اسفنکتریک و سوپر اسفنکتریک درمان آن ساده تر محسوب می شود و احتمال تبدیل آن به فیستول نعل اسبی تقریبا صفر است.
فیستول ترانس اسفنکتری (Transsphincteric)
فیستول ترانس اسفنکتری یا فیستول نعل اسبی (Horseshoe Anal Fistula) پیچیده ترین نوع فیستول مقعدی به شمار میرود. در پاسخ به سوال بسیاری از افراد که فیستول نعلی چیست می توان گفت در فیستول نعل اسبی، مسیر فیستول از میان عضله اسفنکتر خارجی عبور کرده و پس از رد شدن از این لایه عضلانی، وارد فضای ایزکیورکتال (فضایی پرچربی در دو طرف مقعد و رکتوم است که بین عضلات کف لگن و دیواره لگن قرار دارد و محل شایع گسترش آبسه و فیستول های پیچیده میباشد) شده و در دو طرف مقعد به صورت قوسی یا U شکل گسترش پیدا می یابد.
این فیستول به دلیل عبور از عمق عضلات، درمان دشوارتری داشته و جراح باید بدون آسیب زدن به اسفنکتر، مسیر فیستول را مسدود کند. اهمیت اصلی در درمان این نوع فیستول مقعدی، حفظ عملکرد عضله اسفنکتر و پیشگیری از بی اختیاری در کنار ریشه کن شدن کامل فیستول نعل اسبی است.
مطالعات اخیر مشخص کرده اند که استفاده از تکنیک های نوین مانند لیزر فیستول می تواند شانس موفقیت درمان را افزایش داده و احتمال آسیب به اسفنکتر را کاهش دهد. همچنین، هزینه درمان فیستول با لیزر نسبت به روش های جراحی فیستول با بیهوشی کامل و تیغ بسیار مقرون به صرفه تر خواهد بود.
Extreme horseshoe fistulas are rare, with an incidence of about 4% (in a referral practice). The missed diagnosis of circumferential tracts could lead to a recurrence. MRI was pivotal to confirm the diagnosis. Proper identification and management of internal opening and adequate drainage of all tracts were crucial for successfully treating extreme horseshoe fistulas.
فیستول های نعل اسبی شدید نادر هستند و شیوع آن ها در مراکز ارجاع حدود ۴٪ است. تشخیص نادرست مسیرهای محیطی فیستول می تواند منجر به عود بیماری شود. MRI نقش مهمی در تایید تشخیص دارد. شناسایی دقیق دهانه داخلی و تخلیه مناسب تمام مسیرها برای درمان فیستول نعل اسبی شدید به طور موفق اهمیت حیاتی دارد.
برگرفته شده از: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8532580/
بیشتر بخوانید: درمان کیست مویی
فیستول اکسترا اسفنکتریک (Extrasphincteric)
فیستول اکسترا اسفنکتریک یک مسیر غیر طبیعی عفونت بوده که از بیرون عضلات مقعد رد می شود و اصلا از اسفنکترها عبور نمی کند. فیستول اکسترا اسفنکتریک معمولا پیچیده تر بوده و بیشتر به دلیل جراحی، ضربه یا بیماری های عمقی ایجاد می شود.
این مورد از انواع فیستول مقعدی به شکل یک سوراخ یا ترشح روی پوست اطراف مقعد دیده می شود، اما مسیر آن عمیق و بلند است و از بیرونِ عضلات مقعد دور می زند. همچنین این مسیر اغلب کج، غیر مستقیم و پیچ خورده است.
به دلیل ماهیت پیچیده و مسیر طولانی فیستول اکسترا اسفنکتریک، در صورت عدم درمان مسیرهای جانبی جدید ایجاد نموده و به شکل فیستول نعل اسبی یا همان فیستول ترانس اسفنکتری در اطراف مقعد گسترش خواهد یافت.
فیستول سوپر اسفنکتریک (Suprasphincteric)
فیستول سوپر اسفنکتریک نوعی فیستول مقعدی پیچیده بوده که مسیر آن از فضای بین اسفنکترها شروع شده، سپس به بالای اسفنکتر خارجی صعود نموده و بعد به سمت پوست اطراف مقعد برمی گردد. در این نوع، بخش مهمی از عضلات نگهدارنده دفع درگیر شده که به همین دلیل تشخیص دقیق و انتخاب روش درمان مناسب برای جلوگیری از بی اختیاری مدفوع اهمیت بالایی دارد.
در صورت عدم درمان درست مانند استفاده از راهکارهای درمان خانگی فیستول بجای لیزر یا عمل فیستول و عود مکرر آن، فیستول سوپر اسفنکتریک می تواند به مرور گسترش یابد و به دلیل پخش عفونت در فضاهای اطراف و ایجاد مسیرهای جانبی، تبدیل به فیستول نعل اسبی شود.
بیشتر بخوانید: درمان فیشر یا شقاق
علت تشکیل انواع فیستول مقعدی
انواع فیستول مقعدی به خصوص نوع پیچیده آن یعنی فیستول نعل اسبی بیشتر به دلیل عفونت غدد مقعدی در ناحیه پشتی مقعد به وجود آمده و باعث گسترش چرک در فضای ایزکیورکتال به دو طرف میشود که ممکن است در صورت پیشرفت مسیر قوسی شکل درست مثل نعل اسب ایجاد میکند.
علاوه بر عفونت غدد مقعدی و انتشار چرک در نواحی مقعدی دلایل دیگری نیز برای تشکیل فیستول مقعدی نعل اسبی و دیگر انواع فیستول وجود داشته که به اختصار از آنها نام می بریم:
- عفونتها و بیماری های زمینه ای: ابتلا به بیماری سل (Tuberculosis)، عفونت های مقاربتی (STI)، اکتینومایکوز (Actinomycosis)، آبسه مقعدی
- اختلالات سیستم ایمنی و درمان های دارویی: درمان بیماری ها با داروهای استروئیدی، درمان های ایمن سازی (Immune therapies)، پرتو درمانی ناحیه لگن
- آسیب ها و جراحی ها: آسیب تروماتیک ناحیه لگن یا مقعد، سابقه جراحی مقعد، زخم های ناشی از زایمان زودرس
- بیماری ها و مشکلات مزمن گوارشی یا پوستی: یبوست و اسهال مزمن (به خصوص در بیماران با سندروم روده تحریک پذیر یا IBD)، بیماری های التهابی پوست (مثل hidradenitis suppurativa)
بیشتر بخوانید: درمان زگیل تناسلی
علائم فیستول مقعدی پیشرفته
انواع فیستول مقعدی در صورت پیشرفته شدن و تشکیل فیستول نعل اسبی به دلیل شکل خاص و گستردگی مسیر خود، می توانند علائمی ایجاد کنند که نسبت به فیستول های ساده تر شدت بیشتری دارند. آگاهی از این علائم عمومی اهمیت زیادی دارد، چون افراد با مشاهده آن ها می توانند زودتر به وجود این بیماری در خود پی برده و از پیشرفت و عوارض جدی آن جلوگیری کنند.
از جمله این علائم عبارتند از:
- درد پیشرونده و عمقی در ناحیه پرینیوم یا اطراف مقعد
- تشدید درد مقعد هنگام نشستن یا اجابت مزاج
- ترشح چرکی یا خون آلود از دهانه خارجی
- وجود توده یا تورم حساس در اطراف مقعد
- خارش مقعد
- تب و لرز
- خونریزی مقعد
- بی حالی و خستگی ناشی از التهاب مزمن
- بی اختیاری جزئی گاز یا مدفوع (در مواردی که فیستول مسیر ترانس اسفنکتریک وسیع دارد و به اسفنکتر آسیب میزند)
- سوزش مقعد
بیشتر بخوانید: درمان هموروئید
روش تشخیص فیستول مقعدی پیشرفته
پزشک برای تشخیص فیستول مقعدی پیشرفته به خصوص فیستول نعل اسبی ابتدا اقدام به گرفتن شرح حال از بیمار کرده تا بتواند با آگاهی از علائم، مدت زمان مشکل و بیماری های زمینه ای بیمار، نوع فیستول و شدت آن را بهتر تشخیص دهد و روند درمان مناسب را انتخاب کند.
در مرحله بعد دکتر فیستول اقدام به معاینه فیزیکی نموده و اطراف مقعد را بررسی میکند تا بتواند وجود چند سوراخ خارجی یا مسیر فیستول را شناسایی کند. همچنین، معاینه فیزیکی انگشتی به پزشک کمک کرده تا مسیر قوسی شکل و سفتی یا برجستگی در ناحیه مقعد را حس کند و به مهم ترین سرنخ یعنی دهانه داخلی در خط وسط پشتی برسد.
پس از اطمینان از وجود فیستول مقعدی پیچیده و فیستول نعل اسبی، پزشک یک میله باریک و نرم به اسم پروب را به آرامی وارد مسیر فیستول کرده تا طول، جهت و ارتباط دهانه ها با یکدیگر را مشخص نماید. در فیستول نعل اسبی مسیر فیستول به حالت قوسی شکل بوده و به دو طرف اشاعه پیدا میکند.
قبل از اقدام به درمان فیستول نعل اسبی و لیزر آن، جراح برای دیدن کل مسیر فیستول MRI لگن بیمار را دریافت کرده و برای تشخیص مسیرهای پیچیده تر و ارتباط با اسفنکتر، آندوسکوپی از مقعد را درخواست میکند.
اگر فرد مبتلا بیماری پیش زمینه ای مانند دیابت، کرون یا سل داشته باشد ممکن است پزشک از او آزمایش خون و نمونه برداری از ترشحات مقعدی را نیز درخواست کند.
بیشتر بخوانید: درمان آبسه مقعدی
پیشگیری از فیستول نعل اسبی
برای پیشگیری از پیشرفت فیستول و بوجود آمدن فیستول نعل اسبی، به خصوص در افرادی که مستعد ابتلا هستند تنها استفاده از پماد برای فیستول مقعدی یا مصرف داروها کافی نبوده و در کنار این موارد رعایت چند اقدام کلیدی می تواند خطر ابتلا را به شکل چشمگیری کاهش دهد:
- پیشگیری از یبوست و اسهال شدید: فیستول اغلب پس از آبسه های مکرر ایجاد شده و یبوست یا اسهال طولانی مدت از عوامل اصلی تحریک کننده برای شکل گیری فیستول مقعدی نعل اسبی محسوب می شوند. مصرف فیبر کافی (میوه، سبزیجات، غلات کامل)، نوشیدن آب به مقدار کافی و فعالیت بدنی منظم نقش مهمی در پیشگیری از این نوع فیستول مقعدی دارند.
- مراقبت از بهداشت مقعد و پوست اطراف
- درمان به موقع آبسه یا عفونت های مقعدی
- کنترل بیماری های زمینه ای (مثل کرون و کولیت اولسروز)
- پرهیز از نشستن های طولانی و فشار زیاد روی مقعد
- پیگیری پزشکی منظم برای افراد با سابقه فیستول مقعدی یا آبسه
درمان فیستول مقعدی پیشرفته
پس از تشخیص پیشرفته شدن بیماری و تبدیل آن به فیستول نعل اسبی توسط پزشک یا جراح، نوبت به درمان آن خواهد رسید. در ادامه قصد داریم تا قدم به قدم از بهترین روش درمان فیستول نعل اسبی یا به عبارتی لیزر آن را برای شما شرح داده تا بتوانید با آگاهی کامل برای آن اقدام نمایید. فراموش نکنید که انتخاب یک مرکز تخصصی درمان بیماری های مربوط به نشیمنگاه و به خصوص انواع فیستول مقعدی تحت نظر یک پزشک با تجربه مانند کلینیک نشیمنگاه میتواند درمانی بدون عارضه و عود را برای شما به ارمغان بیاورد.
هدف از درمان فیستول نعل اسبی با لیزر، گرما دادن به مسیر فیستول و در نتیجه فیبروز و بسته شدن کانال آن بدون آسیب به ناحیه اسفنکتر میباشد. موفقیت در درمان فیستول نعل اسبی با لیزر کاملا بستگی به کنترل عفونت پیش از عمل و اجرای دقیق تکنیکی درمان فیستول با لیزر توسط پزشک است. در ادامه مراحل درمان فیستول نعل اسبی با لیزر را برای شما شرح می دهیم:
- نشانه گذاری شاخه های فیستول نعل اسبی برای تشخیص عمق و تعداد مسیر های تشکیل شده با استفاده از ام آر آی و یا سونوگرافی
- کنترل التهاب و عفونت فعال پیش از عمل لیزری
- بهینه سازی شرایط سیستمیک مانند کنترل قند خون در دیابت، مدیریت داروهای ایمونوساپرسیو، داروهای بیولوژیک در کرون و آماده سازی آنتی بیوتیکی قبل از اقدام به درمان فیستول نعل اسبی با لیزر
- شناسایی دقیق دهانه ها و کانال یابی با استفاده از یک پروب نرم جهت تشخیص طول و جهت هر شاخه از فیستول مقعدی نعل اسبی
- شستشوی کانال فیستول با محلول سالین
- بستن دهانه داخلی فیستول نعل اسبی با بخیه ساده برای جلوگیری از ورود مدفوع و عفونت به مسیر فیستول
- ورود فیبر لیزری تا نزدیکی دهانه داخلی فیستول
- فعال سازی لیزر و کشیدن فیبر به صورت کنترل شده و با سرعت یکنواخت
- بستن سوراخ خارجی و پانسمان با بخیه و ارائه دستورالعمل های مراقبت زخم مقعد و نشستن در وان سیتز بث در دوران نقاهت بعد از عمل فیستول
سخن پایانی کلینیک نشیمنگاه درباره انواع فیستول مقعدی
به طور کلی، در صورت عدم درمان انواع فیستول مقعدی با گذشت زمان احتمال تبدیل آن ها به فیستول مقعدی نعل اسبی بالا میرود. فیستول نعل اسبی به دلیل پیچیدگی مسیر و احتمال بالای عود مجدد، یکی از چالش برانگیزترین انواع فیستول مقعدی محسوب شده و تشخیص دقیق، انتخاب روش درمانی مناسب و اجرای صحیح آن تنها در صورتی موفقیت آمیز خواهد بود که توسط جراح با تجربه و در یک مرکز تخصصی انجام گیرد. استفاده از روش های نوین مانند لیزر، علاوه بر کاهش احتمال آسیب به اسفنکتر و ایجاد بی اختیاری، شانس بهبودی کامل بیمار را به میزان قابل توجهی افزایش میدهد. بنابراین انتخاب یک کلینیک مجهز و تیم جراحی متخصص، مهم ترین قدم بیماران برای رهایی قطعی از فیستول نعل اسبی خواهد بود.